,
貧血とは赤血球の減少であるが、病態生理学的に正確な定義は単位血液容積中のへモグロビン濃度の低下である。 へモグロビンで男性 13g以下、女性 12g以下と定義される。
貧血の中でもっとも頻度が高い。
サイトカインの増加によるタンパク合成能が低下するから。
組織の低酸素状態あるいはその代償作用によって様々な症状が現れる。
酸素運搬能の低下により、特に酸素需要量の多い脳に症状が現れる。
酸素運搬能の低下を心拍数の増加や呼吸の促進によって代償しようとする。
皮膚や腎臓の血管を収縮させて脳や筋肉への血流を優先させるために、顔面の皮膚が蒼白に見える。
MCVおよびMCHCがともに減少するものであり、ヘモグロビン合成障害に起因する貧血である。 ほとんどが鉄欠乏性貧血であり、血清フェリチンが低値であれば鉄欠乏性貧血と診断される。 MCVが80以下。
MCVおよびMCHCがともに正常であるものにもかかわらず、貧血を呈するもの。 MCVが80以上かつ100以下。
MCVおよびMCHCがともに上昇するもの。 MCVが100以上。多くの場合、網赤血球の増加に起因する。
内因子抗体による巨赤芽球性貧血のこと。
MCVおよびMCHCがともに減少するものであり、ヘモグロビン合成障害に起因する貧血である。 ほとんどが鉄欠乏性貧血であり、血清フェリチンが低値であれば鉄欠乏性貧血と診断される。
へモグロビンの合成障害に起因する。
血清鉄低下と血清フェリチン低下を示す。
血清鉄低下を示すが血清フェリチン低下は来たさない。
血清鉄は低下しない。
血清鉄は低下しない。
MCVおよびMCHCがともに正常であるものにもかかわらず、貧血を呈するもの。
MCVおよびMCHCがともに上昇するもの。多くの場合、網赤血球の増加に起因する。
内因子抗体による巨赤芽球性貧血のこと。
,
,
,
,
,
体内には3g程度存在する。一日で吸収される鉄量は1mg程度である。
十二指腸および空腸上部から吸収される。また胃酸は3価鉄を溶解したりキレートを形成して鉄の吸収を促進する。
トランスフェリンによって血中を輸送される。
貯蔵鉄はフェリチン ferritin あるいはヘモシデリン hemosiderin として主に肝臓に存在する。
ヘモシデリンとは、「主としてヘモグロビンの鉄に由来し、マクロファージに貪食された赤血球やヘモ グロビンがリゾソームで分解される過程で生じたもの」。 フェリチン鉄がヘム合成に利用されるのに対してヘモシデリン鉄は利用されないので、ヘモシデリン鉄 が体内の貯蔵鉄量を反映している。
食物から摂取する鉄は2価もしくは3価の鉄として有機化合物や水酸基と結合して存在する。3価鉄は吸収 しにくいため胃液で還元されて2価の鉄イオンとして十二指腸で吸収される。 吸収された鉄は3価鉄に酸化されて一部はフェリチンとなり、残りは血液中に運ばれ、ここでトランスフェ リンと結合して造血組織に輸送される。
総鉄結合能とは、血漿100mlあたりのトランスフェリンと最大限結合しうる鉄総量のこと。
不飽和鉄結合能 UIBCとは、トランスフェリンと結合していない鉄量を指す。
また血清鉄とは血清中でトランスフェリンと結合している鉄量のこと。
,
,
,
,
,
生体内の鉄欠乏により、ヘモグロビン合成が障害されて起こる低色素性小球性貧血。
慢性の出血によって体内の鉄が欠乏することが多い。
胃腸障害や胃切除によって鉄吸収が障害された場合に起こりうる。
妊娠および授乳によるものや、出血による喪失、あるいは血管内溶血によって鉄需要が増大する。
悪性腫瘍・消化管潰瘍や食道裂孔ヘルニアなど。
まず貯蔵鉄が欠乏する。これは血清フェリチンの低下で示される。 つぎに潜在性鉄欠乏が起こり、血清鉄の低下が現れる。そしてヘモグロビン量が低下して鉄欠乏性貧血となる。
まず血清フェリチンが低下する。
血清フェリチンのみならず血清鉄も低下するが、ヘモグロビンや赤血球数は正常である。 代償的にトランスフェリンと結合していない鉄量である UIBCが上昇する。
血清フェリチンや血清鉄のみならずヘモグロビンや赤血球数も低下する。
貧血による酸素欠乏症状と酵素鉄タンパクの減少による皮膚症状に大別される。
まず貯蔵鉄の欠乏が生じるが、これは血清フェリチンの低下で示される。 血清フェリチンの低下は、サラセミアや鉄芽球性貧血などの他の小球性貧血あるいは出血性貧血との鑑別 診断に役立つ。
MCVの低下として現れる。
UIBCとはトランスフェリンと結合していない鉄量であり、血清鉄が減少することによって血清鉄の減少を代償す るためにトランスフェリンが増加する。
総鉄結合能 TIBC は 血清鉄 SI と 不飽和鉄結合能 UIBCの和である。
出血性の場合は特に出血源を特定することが重要である。
消化管粘膜の鉄吸収は鉄不足量に応じて増減するため、鉄の吸収過剰を回避できるからである。
鉄不足量を計算して、投与する。
栄養療法としては鉄分の多いほうれん草やレバーを摂取させる。 なお治療が成功するとまず網赤血球が増加する。
骨髄鉄染色標本で鉄顆粒が赤芽球の核を環状に取り込んだ環状鉄芽球の増加が見られる貧血の総称。
ヘム合成障害のため、核周囲のミトコンドリア内に鉄が沈着。
,
巨赤芽球が骨髄で増加する貧血の総称。DNA合成障害により赤芽球の核が微細な網構造を示す貧血。
DNA合成の障害によって核の成熟が遅延するが、タンパク合成は正常であるために細胞質は成熟する。
多くの血球細胞は成熟することなく、骨髄で破壊される。
術後数年でビタミンB12不足による貧血が生じる。
,
,
,
,
,
自己免疫により胃粘膜萎縮が生じ、内因子の分泌が低下してビタミンB12の吸収障害が起こる、 ビタミンB12欠乏性巨赤芽球性貧血。
特にプロトンポンプを抗原としていると考えられる。
DNA代謝の障害により、赤血球系のみならず、白血球・血小板の変化も生じる。 異常な血球は骨髄内で破壊される(髄内溶血/無効造血)。
機序は不明。
胃粘膜の萎縮によって胃酸分泌が抑制されると負のフィードバック効果によってガストリンの分泌が亢進する。
舌は平滑で発赤し、舌乳頭の萎縮が生じる。
巨赤芽球と過分葉好中球の出現。
まずビタミンB12の体内への吸収を測定し、次に内因子を結合させたビタミンB12の体内への吸収を測定する。 後者において吸収が促進されれば内因子の不足が明らかになる。
吸収障害があるのだから経口投与ではなく静注を行う。
,
,
,
,
溶血性貧血とは、造血能は正常でありながら、赤血球の破壊亢進によって生じる貧血。
溶血によってヘモグロビンが多量に生じ、ヘモグロビン分解が亢進するため。
鎖骨上窩で聴取される持続性の静脈雑音。高度の貧血や甲状腺機能亢進症で心拍出量が増大した際に生じる。
もともとハプトグロビンはα2グロブリンの一種であり、遊離のヘモグロビンと結合する性質を持つの で、ヘモグロビンが血管外に漏出したり、尿中に漏出するのを防止する機能を持つ。 したがって赤血球の崩壊によって溶出した過剰なヘモグロビンがハプトグロビンと結合すると、遊離 のハプトグロビンが減少する。
低酸素血症が引金となって髄内でのエリスロポエチン産生が亢進する。
脾臓や肝臓などの網内系において、抗体の付着した赤血球が抗体のFc部に対する受容体を持つマクロ ファージに捕獲され、マクロファージ内で破壊される血管外溶血が溶血の一般的な機序である。 抗体はIgG抗体である。
たとえば、Rh抗原は抗原密度が低いため、補体による破壊はあまり起こらず、マクロファージによる血 管外溶血が生じる。
抗体の結合と補体の活性化によって血管内で溶血が生じる。血管外溶血よりも稀。 抗体はしばしばIgM抗体である。 遊離ハプトグロビンが減少する。
,
温式抗体とは、体温付近で最大活性を持つ抗体で、ほとんどがIgG。IgG抗体と結合した赤血球は網内 系の貪食細胞が持つIgGのFc受容体によって認識され、原則として血管外溶血する。
冷式抗体とは、低温でも赤血球と結合する抗体のことで多くはIgM抗体である。
例外的にIgGの冷式抗体である donath-landsteiner抗体が原因となる。
常温で赤血球に対する抗体活性を持つIgG由来の抗体(不完全抗体)を測定する方法。 抗補体を用いたクームス試験もある。
赤血球表面の抗体を検出するテスト。自己免疫性溶血性貧血で陽性となる。
血清中の抗体を検出するテスト。
,
,
,
,
広義では、「自己赤血球膜上の抗原に対して自己抗体が産生され、抗原抗体反応の結果として赤血球の減 少を来たす疾患」。すなわちII型アレルギー反応。 狭義では、「自己抗体が体温付近に最大活性を持つ温式抗体によるもの」。 ここでも狭義の意味で用いるため、冷式抗体が原因となる発作性寒冷ヘモグロビン尿症と寒冷凝集素症が除外される。
自己の赤血球膜上の抗原に対して自己抗体(温式抗体のIgG)が産生され、膜表面で抗原抗体反応が生じ た結果、補体や網内系が関与して溶血する。
まず自己の赤血球膜上の抗原がマクロファージのIgG Fcレセプターによって捕捉される。 すると、マクロファージの貪食によって網内系において赤血球が除去される(血管外溶血)。
赤血球膜に結合した抗体や補体を検出する試験であり、自己免疫性溶血性貧血では陽性となる。
,
,
低温域で作用する、補体結合性のあるIgM自己抗体(寒冷凝集素)による溶血性貧血。 寒冷凝集素はマイコプラズマ肺炎や悪性リンパ腫でしばしば出現する。
体温では抗体活性はないが、30ー35度以下で自己の赤血球に対する抗体活性が出現し、温度が低下するにつれて活 性が増強する抗赤血球抗体。 赤血球のI抗原に対する抗体であり、ほとんどがIgM由来の完全抗体である。
寒冷暴露によって血球凝集による循環障害が生じる。特に四肢末端のチアノーゼ、レイノー現象 Raynaud。
,
,
,
冷式抗体でありかつ補体と親和性を持つ donath-landsteiner抗体によって生じた血管内溶血。
15度程度の寒冷条件で作用するIgGの冷式抗体であり、補体C1と結合する性質を持つ。
まず、donath-landsteiner抗体が赤血球に結合する。 つぎにこの抗体が補体成分C1 を結合すると、古典経路が活性化されて、血管内溶血を生じる。
寒冷に伴って血管内溶血とヘモグロビン尿をきたす。
患者血清と正常赤血球を4度の低温状態に保ち、その後37度まで温める。 このとき赤血球外に遊離ヘモグロビンが出現すれば陽性。
薬剤ないしその代謝産物が赤血球膜と結合し、形成された複合体が抗原性を獲得する。 抗体はしばしばIgMで、補体の活性化を生じる。 薬剤の投与で急激に発症し、血管内溶血を生じ、急性腎不全を招く。 副腎皮質ホルモンは無効。
ハプテンである薬剤が赤血球と結合して抗原性を獲得する。 特にペニシリンやセファロスポリンを使用したときに亜急性に発症する。
機序は不明だが、薬剤長期投与によって自己赤血球に対する自己抗体が出 現する。
,
不適合な赤血球に抗体が付着すると補体系が活性化される。補体を活性化する抗体の強さは、IgM > IgG
主にABO不適合輸血の場合。
主にRh式血液型不適合輸血の場合。
,
母児間に血液型の不一致がある場合で、母体が胎児赤血球のみがもつ血液型抗原に感作されるとそれに対 するIgG抗体が生じる。IgG抗体は胎盤を通過できるので、胎盤を介して胎児に移行し、胎児赤血球を傷害 する。
,
機械的機序により赤血球が崩壊して血管内溶血性の貧血を生じる症候群。
赤血球が循環系で機械的障害を受けると、断片化赤血球が抹消血へ出現する。
体の一部を堅いものに打ち付けることのより赤血球の破壊が起こる。
,
アミノ酸の一次構造に異常があり、酵素活性が低いか分子構造が不安定なために早期に活性を失いやすく、 その結果として赤血球の代謝に異常を来たして溶血に至る。
解糖系の酵素異常症としては最多。
先天性赤血球酵素異常症の中でもっとも頻度が高い。
,
,
,
,
嫌気性解糖系ではもっとも頻度の高い酵素異常症。
単一塩基置換による異常酵素の産生に起因する。
解糖系においてATPを産生する酵素であるピルビン酸キナーゼが先天的に機能不全に陥っているため、ATP の産生が低下してエネルギー代謝に破綻を来たす。
ピルビン酸キナーゼはホスホエノールピルビン酸のリン酸をADPに移し、pyruvate とともに ATP を生成 する酵素であるが、この活性が低下するとATP産生が減少するとともに解糖中間体(特に 2,3-DPG)が蓄積 する。
の放出
赤血球内で 2,3-DPG がヘモグロビンと結合すると、構造変化を介して酸素親和性を低下させる(酸素飽和 曲線の右方シフト)ので組織への酸素供給を促進する。 このため2,3-DPGの増加は貧血を幾分軽減する作用がある。
根本的な治療はなく、貧血に対する対症療法として適宜赤血球輸血を行う。
,
,
,
,
,
G6PD異常症は、G6PD酵素の異常によって血管内溶血![[*]](/usr/share/latex2html/icons/footnote.png){kind=icon}
を来たすX連鎖性の遺伝
性疾患である。先天性赤血球酵素異常症の中でもっとも頻度が高い。
G6PDはペントースリン酸回路においてNADPをNADPHへ還元し、還元型グルタチオン量を一定に保つことに よって赤血球内のタンパクを酸化から防御する。 特にメトヘモグロビンの還元に寄与する。
や抗マラリア剤などの酸化的薬剤の服用後に発症する
多くの酸化剤は通常ではGSHによって還元されるが、G6PD欠乏症では還元されないままにヘモグロビン を酸化してメトヘモグロビンを増加させる。
ペントースリン酸回路の不全のために容易にヘモグロビンが酸化されてHeinz小体を形成し、溶血 に至る。
赤血球の骨格タンパクが酸化されて膜が変形し、球状赤血球 spherocyto となり、脾臓で捕捉されて血 管外溶血を来たす。
膜上の脂質が酸化されて血管内溶血を来たす。
グロビンが変性したものであり、メチルバイオレット染色で顕現する。赤血球膜に付着し、赤血球の形状を変性する。
,
遺伝的要因によってピリミジンヌクレオチドを cytidine ならびに uridine へと分解する酵素の活性が 低下したことで、赤血球内にメッセンジャーRNAとリボゾームRNAの不完全分解物である好塩基性斑点 basophilic stippling が蓄積する疾患。
,
,
,
,
,
,
造血幹細胞が障害されたために生じる貧血であり、骨髄低形成ならびに抹消での汎血球減少を特徴とする。
多くは原因不明であるが、免疫学的機序が想定されている。
特にウイルス性肝炎や粟状結核症 miliary tuberculosis に合併する。
移植に伴うGVHDにおいてドナー側のT細胞が造血幹細胞を傷害して再生不良性貧血を合併する。
経過中に発作性性夜間血色素尿症・骨髄異形成症候群・急性骨髄性白血病に移行する例がある。
再生不良性貧血を呈する先天性の骨髄形成不全症である。 遺伝形式は常染色体劣性遺伝で、汎血球減少のほか骨格や腎臓の先天性奇形を特徴とする。 また悪性腫瘍との合併が多く、染色体に脆弱性があるため特に白血病化の危険が高い。
ベンゼンや抗癌剤は量依存性であり、一定量以上では必ず発症する。
再生不良性貧血の経過中に発作性夜間ヘモグロビン尿症を合併するもの。
これは造血が停止しているために、鉄が蓄積してかつ利用率が低下したことを意味する。 なお血清鉄飽和率も高値を示す． 血清鉄の増加に反応してトランスフェリンの合成が抑制されて、UIBCが低下する。
骨髄のほとんどが脂肪で置換されている。
骨髄は低形成で、脂肪変性を生じて骨髄組織が脂肪に置換されている。
網赤血球も減少するが、白血球減少は主に顆粒球の減少によるものであり、相対的にリンパ球は増加する。
軽症例にはタンパク同化ホルモン・ステロイドパルス療法などを行ない、重症例には免疫抑制療法や骨髄移植を行な う。
タンパク同化ステロイドであるアンドロゲンにはエリスロポエチン産生を増加させ、赤芽球系・顆粒系 前駆細胞の増殖を刺激するなどの造血促進作用があるため。
抗胸腺細胞グロブリン ATGAM やシクロスポリンAを投与する。
脾腫がないのに摘脾というのはいかにも不思議であるが、血小板輸液に備えるための処置である。
,
再生不良性貧血を呈する先天性の骨髄形成不全症である。 遺伝形式は常染色体劣性遺伝で、汎血球減少のほか骨格や腎臓の先天性奇形を特徴とする。 また悪性腫瘍との合併が多く、染色体に脆弱性があるため特に白血病化の危険が高い。
症状は10歳頃までに発症する。
,
,
,
,
,
,
,
障害を受けた多能性幹細胞が単クローン性に増殖し、正常造血を駆逐する結果、造血障害をもたらす白血病の前段階。 FAB分類では白血病細胞が30%未満もしくは赤芽球が50%以上の場合。
骨髄細胞において染色体異常が認められる
巨大血小板の出現
MDSクローンの血球は形態異常のみならず機能異常があり、骨髄内で成熟せずに死滅しやすい(無効造血) ため、血球減少症が生じる。
環状鉄芽球の出現と赤血球系の無効造血が特徴である。
芽球の存在が特徴。しばしば白血病に発展する。
前処理で異常クローン細胞を十分に撲滅してから骨髄移植を行なう。 ただし本疾患は高齢者が多いので移植の適応となる場合は少ない。
血球減少に対しては成分輸血やコロニー刺激因子 CSFの投与を行う。
,
,
,
,
赤血球系の産生だけが障害されて起こる溶血性貧血。 骨髄において赤芽球が消失し、抹消では網赤血球が減少するが、白血球と血小板は正常範囲にある。 しばしば胸腺腫を合併するので、自己免疫性であると考えられる。
鎌状赤血球症などに続発する。
先天性の赤芽球癆であり、生後まもなくして貧血を発症し、輸血を受けなければ鬱血性心不全・脾腫などを招く。
本性が自己免疫性であることを示唆する。
,
,
,
慢性感染症・炎症・悪性腫瘍など、血液疾患以外の慢性全身性疾患に続発した貧血をいう。
赤血球産生能の低下に起因することがほとんどであり、出血や溶血は原因として少ない。
サイトカインの増加によるタンパク合成能が低下するから。
| 鉄欠乏性貧血 | 二次性貧血 | |
| 血清鉄 | ↓ | ↓ |
| TIBC | ↑ | ↓ |
| 血清フェリチン | ↓ | 正常または↑ |
,
,
腎不全の進行によってエリスロポエチン erythropoietinの産生が低下し、この結果として赤血球の産生 が抑制されて貧血に至る。
通常では貧血に対して腎臓はエリスロポエチンの産生を増大するが、腎不全においてはエリスロポエチン の分泌が滞るために貧血となる。
通常の貧血では貧血の程度に逆相関してエリスロポエチンが増加するが、腎性貧血では腎機能不全のた めに貧血に対するフィードバック機構としてのエリスロポエチン産生が亢進しない。
エリスロポエチンを投与すれば、貧血は劇的に改善する。
![\begin{displaymath}
鉄不足量 = (2.7 \times (16 - Hb値) + 17) \times 体重[kg]
\end{displaymath}](img83.png){kind=small}